Дивертикулит – изолированное воспаление дивертикула и окружающих его тканей (клетчатки, стенки кишки) в радиусе 7 см, при этом на брюшную стенку и соседние органы воспалительный процесс не распространяется. Воспалительные явления, как правило, возникают в ложных дивертикулах ободочной или сигмовидной кишки.
В литературе также можно встретить понятие дивертикулез. Дивертикулез, в широком смысле, обозначает наличие в любом полом органе множественных дивертикулов. Однако в медицинской практике этот термин имеет более узкое значение и, в основном, применяется в рамках патологии толстого кишечника.
Таким образом, дивертикулез толстого кишечника – это состояние, когда в стенке толстой кишки имеется хотя бы один дивертикул. Данная патология обычно протекает бессимптомно или характеризуется неспецифическими функциональными проявлениями. Дивертикулит же является осложнением дивертикулеза и имеет четкую клиническую картину, обусловленную воспалительным синдромом.
По своему течению дивертикулит бывает острый и хронический.
Симптомы
Острый дивертикулит
К основным проявлениям простого неосложненного дивертикулита относятся:
- боль в левой половине живота (сохраняется от нескольких часов до нескольких суток);
- локальная болезненность при пальпировании живота;
- лихорадка;
- лейкоцитоз в общем анализе крови;
- вздутие живота;
- тошнота;
- рвота;
- задержка или послабление стула;
- нарушение мочеиспускания.
Наиболее частый и постоянный симптом острого дивертикулита – боль в животе, при этом ее локализация зависит от анатомического расположения пораженного участка. Так как дивертикулезу в большей степени подвержена сигмовидная кишка, то и боль чаще всего беспокоит в левой подвздошной области. Именно поэтому дивертикулит иногда называют “левосторонним аппендицитом”. Боль также может локализоваться в левой боковой области живота – при поражении нисходящей кишки, в гипогастрии – при поражении поперечной ободочной кишки, в правой подвздошной области – при поражении восходящего сегмента ободочной кишки.
В зависимости от выраженности воспалительных явлений интенсивность боли может варьировать от слабой незначительной до умеренной или выраженной. По характеру боль может быть как постоянной, так и приступообразной.
Практически все случаи острого дивертикулита сопровождаются фебрильной лихорадкой и воспалительной картиной крови (лейкоцитозом, увеличением СОЭ).
Другие симптомы, такие как нарушение стула, вздутие живота, тошнота и рвота, дизурические расстройства, встречаются реже.
При пальпации живота и двуручном (влагалищном или ректальном) исследовании определяется плотный, умеренно болезненный, относительно подвижный участок сигмовидной кишки. Общее состояние пациентов при остром дивертикулите удовлетворительное.
Хронический дивертикулит
Заболевание считают хроническим в случаях, когда воспалительный процесс сохраняется более 6 недель, или же имеет место рецидив.
Главным симптомом хронического дивертикулита является болевой синдром. Боль обычно низкой или средней интенсивности, локализуется в нижнебоковых отделах живота слева.
В зависимости от варианта течения заболевания клиническая картина имеет некоторые особенности.
Непрерывное течение
При непрерывном течении процесса воспаление не утихает спустя 6 недель от начала лечения, или же в эти сроки развивается рецидив.
Болевые ощущения при этом непостоянны и изменяются в течение дня, то усиливаясь, то ослабевая. Иногда отмечается иррадиация боли в поясницу, эпигастрий, правую подвздошную область. Болевой синдром купируется приемом спазмолитиков или обезболивающих средств в течение 15-40 минут. Большая часть пациентов не нуждается в ежедневном применении этих препаратов.
Рецидивирующее течение
При рецидивирующем течении после проведенного лечения происходит полная ликвидация воспаления, спустя некоторое время воспалительный процесс возобновляется повторно. При этом, в периоды между обострениями, пациенты не предъявляют каких-либо жалоб, объективные данные за воспалительный процесс также отсутствуют.
Клиническая картина при обострении рецидивирующего дивертикулита сходна с таковой при остром процессе. Частота рецидивов колеблется от 1 раза в месяц до 1 раза в 1-1,5 года.
Латентное течение
При латентном течении заболевания клинические проявления отсутствуют, однако при выполнении колоноскопии определяется дивертикул с гнойным отделяемым без вовлечения в процесс окружающей клетчатки.
При осмотре больных, у большинства из них в левой подвздошной области определяется плотная сигмовидная кишка, болезненная при пальпации.
Причины
Основной причиной развития воспалительных изменений в стенках дивертикула является нарушение эвакуации и застой содержимого в теле дивертикула, в результате чего в нем формируется плотный комок – фекалит. Полная обструкция шейки дивертикула способствует развитию воспалительного процесса и выделению экссудата. Экссудат размягчает фекалит и выделяется в просвет кишки, раздражая ее стенки и провоцируя реактивное воспаление.
Выраженность воспаления зависит от реактивных свойств самого организма и агрессивности инфекционного агента.
Возникновению дивертикулита способствуют следующие факторы:
- воспалительные заболевания кишечника;
- глистная инвазия;
- патология кишечника, приводящая к запорам;
- лишний вес;
- возраст старше 50 лет;
- системные заболевания, снижающие общую сопротивляемость организма (сахарный диабет, иммунодефициты).
Осложнения
Острые осложнения дивертикулита:
- паракишечная флегмона;
- абсцесс;
- перфорация;
- перитонит;
- кровотечение.
Хронические осложнения дивертикулита:
- хронический паракишечный инфильтрат;
- стеноз толстого кишечника;
- кишечная обструкция;
- свищи (наружные, межкишечные, кишечно-вагинальные, кишечно-пузырные);
- колит — воспаление стенки кишечника рядом с дивертикулом;
- нарушение всасывания питательных веществ на фоне множественных дивертикулов.
Диагностика
При диагностике дивертикулита важно не только подтвердить наличие воспалительных изменений в дивертикуле, но также оценить распространенность процесса, выраженность интоксикационного синдрома, выявить возможные осложнения. Кроме того, обязательно проведение дифференциальной диагностики дивертикулита с другими заболеваниями: аппендицит, опухоли органов брюшной полости и таза, инфекционные и неинфекционные колиты, болезнь Крона, воспалительные заболевания мочеполовой системы.
Для выполнения этих задач требуется сбор анамнеза, исключение симптомов «тревоги», проведение клинического обследования, выполнение обязательных лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Лабораторные методы
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, общий холестерин, амилаза, СРБ);
- тест на скрытую кровь.
Инструментальные методы
- ЭКГ;
- УЗИ органов брюшной полости;
- обзорная рентгенография органов брюшной полости (при подозрении на перфоративный дивертикулит;
- колоноскопия или ирригоскопия.
При необходимости дополнительно могут использоваться УЗИ кишечника, гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза, КТ или МРТ органов брюшной полости и малого таза.
Лечение
Цель лечения при дивертикулите — купирование воспалительного процесса, предупреждение и лечение осложнений.
Неосложненный дивертикулит, при отсутствии признаков системного воспаления, можно лечить в амбулаторных условиях, однако отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 48-72 часов служит сигналом для госпитализации.
Осложненный дивертикулит подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение.
Диета
В первые 2-3 дня от начала заболевания показана строгая диета, разрешающая лишь прием прозрачных жидкостей (овощной отвар, жидкие бульоны из нежирных сортов мяса и рыбы, негазированная минеральная или питьевая вода, осветленные соки, некрепкий чай, кисель).
В последующие дни показана бесшлаковая диета с исключением продуктов, усиливающих процессы брожения и газообразования в кишечнике.
| Рекомендуется | Необходимо исключить | |
| Мясные продукты |
|
|
| Рыба | Нежирная рыба (окунь, щука, минтай, треска, судак) | Жирная рыба (скумбрия, лосось, форель) |
| Супы | Супы на нежирном мясном бульоне, овощные отвары | Борщ, щи, окрошка, грибной суп, молочные супы |
| Каши и крупы | Рис, манная и овсяная каши, лапша, вермишель из муки высшего сорта |
|
| Молочные продукты | Нежирный кефир, натуральный йогурт, сливочное масло, сыр | Сметана, цельное молоко, йогурты с различными наполнителями, мороженое, сливки, творог |
| Хлеб и мучные изделия | Белый хлеб из муки высшего сорта, крекеры без добавок, сушки, баранки. | Цельнозерновой хлеб, изделия из ржаной муки, черный хлеб |
| Овощи и фрукты | Бананы, дыня, персик |
|
| Напитки | Некрепкий чай, кофе, питьевая вода, минеральная вода без газа, осветленные соки без мякоти, процеженные компоты |
|
| Сладости | Мед, сахар, желе, сироп | Все сладости, кроме разрешенных |
| Другие | Яйца | Приправы, консервы, грибы, уксус, соусы, хрен, горчица |
При хроническом дивертикулите в периоды между обострениями показана диета, богатая пищевыми волокнами и растительной клетчаткой.
Медикаментозное лечение
Антибиотики
При неосложненном остром дивертикулите предпочтительно применение пероральных препаратов. Продолжительность лечения 7-14 дней.
Препаратами выбора являются амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг/125 мг 3 раза/сут внутрь или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут внутрь + метронидазол 250 мг 3 раза/сут внутрь.
При хроническом непрерывном течении дивертикулита лечение проводится не менее месяца до достижения клинического эффекта. Во время лечения возможна смена антибактериальных препаратов. Дополнительно могут назначаться антибиотики, не оказывающие системного действия, а работающие исключительно в просвете кишки.
Спазмолитики
При болевом синдроме назначаются селективные спазмолитические средства:
- мебеверина гидрохлорид (ниаспан, дюспаталин, спарекс, дютан) 200 мг 2 раза в сутки;
- тримебутин (необутин, тримедат, тримебутина малеат) 100 мг 3 раза в сутки;
- пинаверия бромид (дицетел) 50 мг 3 раза в сутки.
При ликвидации воспалительных явлений спазмолитики назначаются по требованию.
Слабительные
Использование слабительных средств в острый период ограничено. Разрешено к применению вазелиновое масло по 1-4 столовой ложке в день.
Вне обострения применяются лактулоза или макрогол.
Хирургическое лечение
Виды:
- Экстренное.
- Плановое.
Экстренное хирургическое лечение показано при осложненном течении дивертикулита (кровотечение, перфорация с признаками перитонита, абсцесс). Целью вмешательства является удаление участка толстой кишки вместе с пораженным дивертикулом. Выполняются чаще всего операции Гартмана или Микулича.
Четкие показания к плановому хирургическому вмешательству не определены, поэтому их устанавливают индивидуально с учетом выраженности воспалительных явлений, частоты рецидивов, эффективности консервативной терапии, дальнейшего прогноза.
Однако, чаще всего, неосложненный дивертикулит не требует оперативного лечения.
Профилактика
Профилактические меры по снижению риска развития дивертикулита, как и самого дивертикулёза, включают:
- соблюдение рациона с высоким содержание растительной клетчатки (не менее 25 г в сутки);
- предупреждение запоров;
- профилактику ожирения;
- регулярная физическая нагрузка;
- коррекция веса.
