Ректоцеле: определение, симптомы и лечение (консервативное и хирургическое)

Ректоцеле – это выпячивание прямой кишки через мышечно-связочную перегородку в сторону гениталий или копчика. В медицинской литературе описывается почти исключительно как женское заболевание. У мужчин встречается крайне редко. Ректоцеле относится к хроническим состояниям. Болезнь неизбежно прогрессирует и без лечения существенно снижает качество жизни.

Причины и факторы риска

Ректоцеле выявляется преимущественно у женщин старше 40 лет и в менопаузу. Патология обнаруживается у 15-40% пациенток гинеколога/проктолога. Реальные цифры неизвестны. Практика показывает, что далеко не каждая женщина обращается за медицинской помощью с такой деликатной проблемой.

Механизм формирования ректоцеле – выпячивания прямой кишки:

• Расхождение мышц, удерживающих прямую кишку.
• Истончение и перерастяжение мышечно-связочной перегородки между кишечником и гениталиями.
• Образование диверитикулообразного выпячивания в стенке прямой кишки.

У мужчин чаще встречается выпячивание задней стенки прямой кишки (в сторону копчика). У женщин равновероятно образование дивертикула на передней и задней стенке. Распространенность ректоцеле среди женщин, жалующихся на нарушение работы прямой кишки, по различным данным составляет от 7 до 56%.

Факторы риска развития патологии:

• врожденные нарушения: слабость тазовых мышц и связок;
• возрастные изменения мышечно-связочного аппарата таза;
• заболевания кишечника, сопровождающиеся запорами и нарушением работы анального сфинктера;
• патология дыхательной системы, сопровождающаяся длительным и/или интенсивным кашлем;
• физическая работа или занятия спортом, связанные с поднятием тяжестей и резкими вертикальными нагрузками;
• ожирение (по данным Women’s Health Initiative, ИМТ более 30 увеличивает риск развития болезни на 40-75%);
• гистерэктомия – удаление матки;
• беременность (каждая беременность увеличивает риск развития патологии на 30%);
• травматичные роды.

Ректоцеле считается болезнью многорожавших женщин. Риск патологии существенно возрастает после тяжелых родов с разрывом половых путей.

Симптомы заболевания

Ректоцеле может протекать бессимптомно, и тогда болезнь выявляется случайно при обследовании. Возможно развитие синдрома обструктивной дефекации (СОД):

• затруднение дефекации, требующее длительного натуживания;
• чувство неполного опорожнения прямой кишки;
• необходимость в применении ручного пособия для опорожнения кишечника.

У женщин могут наблюдаться и другие симптомы:

• диспареуния – боль во время полового акта;
• чувство давления во влагалище;
• ощущение инородного тела во влагалище;
• недержание мочи и газов при физической нагрузке, чихании или кашле;
• тянущие боли внизу живота, отдающие в поясничную область.

Стадии развития заболевания

По выраженности анатомических изменений выделяют три степени ректоцеле:

• I степень – выпячивание определяется как небольшой карман в стенке прямой кишки и выявляется только при пальцевом исследовании.
• II степень – ректоцеле доходит до преддверия влагалища.
• III степень – ректоцеле выходит за пределы влагалища.

Симптомы болезни на разных стадиях ее развития:

• I степень – симптомов нет или ощущается незначительный дискомфорт.
• II степень – возникают сложности при опорожнении кишечника.
• III степень – появляется боль при дефекации, развиваются осложнения: анальные трещины, геморрой, парапроктит и др.

У большого числа женщин ректоцеле выявляется вместе с опущением матки, влагалища, мочевого пузыря (цистоцеле). Рекомендуется комплексное лечение по восстановлению анатомического соотношения всех тазовых органов.

Диагноз и стадия развития болезни уточняются при обследовании:

• трансректальное УЗИ;
• ректороманоскопия;
• ирригоскопия;
• функциональные пробы для оценки состояния прямой кишки.

Лечение

В начальной стадии развития болезни лечение не требуется. Если пациент не предъявляет жалоб, показано динамическое наблюдение у врача – гинеколога, проктолога. Рекомендуется посещать врача не реже одного раза в год. На пользу пойдет лечебная гимнастика по укреплению мышц тазового дна (упражнения Кегеля).

Во II стадии заболевания назначается консервативная терапия. Лечение проводится и при I степени ректоцеле, сопровождающейся дискомфортом. При прогрессировании болезни показана операция.

Консервативная терапия

Комплексное лечение ректоцеле:

• диета;
• лечебная гимнастика;
• физиотерапия;
• медикаментозная терапия.

Диета

Цель назначения диеты – избавиться от запоров, ведущих к прогрессированию болезни.

Общие рекомендации:

• Частое дробное питание – малыми порциями до 6 раз в день.
• Питьевой режим: в день рекомендуется выпивать 1,5-2 литра жидкости.
• Акцент на продукты, богатые растительной клетчаткой.
• Отказ от острой, жареной, жирной пищи.
• Приготовление блюд на пару, в отварном виде.
• Уменьшение количества соли до 2 г в сутки.

Список разрешенных и запрещенных продуктов указан в таблице.

Лечебная гимнастика

При ректоцеле назначаются упражнения Кегеля. Они укрепляют мышцы тазового дна, помогают восстановить анатомическое соотношение органов и предупредить развитие осложнений.

Рекомендуемые упражнения:

• Остановка мочеиспускания. При опорожнении мочевого пузыря нужно на несколько секунд попытаться остановить процесс. В этот момент задействуются мышцы, которые удерживают тазовые органы на нужном месте.
• Подтягивание и сокращение мышц таза. В течение 5-10 секунд нужно быстро сжимать и разжимать мышцы промежности. Можно добавлять паузы, когда мышцы будут оставаться сжатыми или расслабленными несколько секунд.
• Выталкивание мышц таза. Медленное сокращение и расслабление мышц нужно чередовать с последовательным выталкиванием их вперед как при дефекации. Тужиться при этом нельзя.

Рекомендуется выполнять упражнения не менее 2 раз в день в течение 1-2 месяцев.

Физиотерапия

При ректоцеле на фоне дискоординации мышц тазового дня назначается биофидбэк-терапия.

1. Пациент занимает положение на боку.
2. В задний проход вводится датчик.
3. Пациент волевыми усилиями сокращает мышцы промежности.
4. Датчик измеряет давление в анальном канале и переводит данные в акустические и визуальные сигналы.
5. Пациент анализирует поступающие сигналы, учится контролировать и изменять сокращения мышц.

Биофидбэк-терапия улучшает опорожнение прямой кишки и помогает справиться с недостаточностью мышц. Курс лечения – 15-30 сеансов. Эффективность терапии, по разным данным, составляет от 35 до 90%.

Медикаментозное лечение

Лекарственные средства назначаются только в том случае, если диета не принесла желаемого результата. Применяются такие препараты:

• Слабительные средства. Облегчают выведение каловых масс, устраняют запоры. Используются препараты на основе лактулозы, макрогола и мукофалька. Курс терапии – до 2 месяцев с постепенным снижением дозировки лекарства.
• Прокинетики. Нормализуют перистальтику кишечника, облегчают дефекацию. Дозировка и длительность лечения определяются врачом.

Хирургическое лечение

Показания к операции

• постоянное ощущение инородного тела в промежности;
• стойкие запоры, при которых невозможно опорожнить прямую кишку без ручного пособия;
• ректоцеле сочетается с недостаточностью анального сфинктера и внутренней инвагинацией прямой кишки;
• нет эффекта от консервативной терапии.

Цель операции – устранить дефект мышечно-связочной перегородки и убрать выпячивание стенки прямой кишки. После хирургического лечения нормализуется работа кишечника, прекращаются запоры, улучшается состояние женщины.

Виды операций

Существует более 30 вариантов хирургического вмешательства при ректоцеле. Все они отличаются доступами:

• Трансвагинальный доступ – через влагалище. Проводится восстановление фации и укрепление перегородки с помощью передней леваторопластики. Эффективность метода – до 80%. Только 10% больным требуется повторная операция.
• Трансректальный доступ – через прямую кишку. Проводится операция Лонго. Методика рекомендована при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией прямой кишки. Эффективность достигает 90%.
• Трансперинеальный доступ – через промежность. Эффективность до 85%.

Во время операции врач фиксирует стенку прямой кишки. Для укрепления мышечно-связочной перегородки и удержания кишечника используются собственные ткани или синтетические материалы. Применение биологического импланта повышает шансы на благоприятный исход лечения.

Восстановительный период

В послеоперационном периоде рекомендуется:

• Соблюдать половой покой.
• Не заниматься тяжелой физической работой.
• Не поднимать тяжести.
• Не проводить тепловые процедуры, не посещать сауну или солярий.
• Принимать лекарственные средства по назначению врача (прокинетики, пробиотики и др.).

После операции рекомендуются упражнения Кегеля для профилактики рецидива.

При противопоказаниях к операции женщинам предлагается установить пессарий. Пластиковое кольцо вводится во влагалище и препятствует опущению тазовых органов. Положение пессария нужно контролировать, периодически проводить санацию влагалища. Длительное нахождение пессария в половых путях ведет к развитию пролежней.

Осложнения и прогноз

Без лечения ректоцеле приводит к развитию осложнений:

• травмы анального канала;
• анальные трещины;
• парапроктит;
• геморрой с выпадением узлов;
• свищ прямой кишки;
• хронический криптит.

Прогноз благоприятный после проведенного хирургического лечения с последующей реабилитацией. У большинства пациентов восстанавливается работоспособность тазовых мышц, нормализуется опорожнение кишечника, уходят неприятные симптомы заболевания.

Профилактика

Профилактика развития ректоцеле направлена на устранение факторов риска. Рекомендуется:

• своевременно лечить заболевания кишечника, приводящие к запорам;
• бережно выполнять акушерское пособие в родах;
• предупреждать развитие послеродовых осложнений;
• избегать тяжелой физической работы, поднятия тяжестей;
• контролировать вес и не допускать ожирения.

При появлении первых признаков ректоцеле нужно обратиться к врачу. Ранняя диагностика позволяет обойтись без операции и избежать развития осложнений.