Недостаточность анального сфинктера: степени, причины и методы лечения патологии

Недостаточность анального сфинктера – это патологическое состояние, при котором частично или полностью нарушается произвольное и непроизвольное удержание кишечного содержимого. Происходит повторяющееся самопроизвольное отхождение кала и газов. Лечение консервативное и хирургическое. Выбор метода терапии зависит от тяжести состояния больного, сопутствующей патологии и иных факторов.

Клиническая картина

Внешний анальный сфинктер – это мышечное кольцо, окружающее канал заднего прохода. Он состоит из поперечно-полосатой мускулатуры и является произвольным, то есть может управляться сознанием человека. Внутренний сфинктер ануса непроизвольный и состоит из гладких мышц, на его сокращения человек повлиять не может.

В норме замыкательный сфинктер прямой кишки должен удерживать газы, жидкое и твердое кишечное содержимое. Это возможно и при неподвижном положении тела, и при активных движениях, кашле, чихании и смехе. При недостаточности сфинктера содержимое кишечника не удерживается внутри. Происходит непроизвольная дефекация и отхождение газов.

Особенности течения болезни:

• Нарушение работы внешнего анального сфинктера проявляется недержанием кала при переполненном кишечнике.
• Сбой в функционировании внутреннего сфинктера ведет к опорожнению кишечника во сне или при эмоциональном напряжении.

Классификация

Выделяют три стадии течения болезни:

• I степень. Наблюдается только недержание кишечных газов.
• II степень. Недержание газов и жидкого кала.
• III степень. Недержание газов и кала (жидкого и твердого).

По форме патологии выделяют три варианта недостаточности сфинктера:

• функциональная;
• органическая;
• смешанная.

По механизму развития болезни выделяют:

• Недостаточность анального жома с выключением нервно-мышечного звена. Позывы на дефекацию сохраняются.
• Недостаточность анального сфинктера с выключением рецепторного звена. Нет позывов на дефекацию при переполнении прямой кишки. Сигнал поступает в мозг только тогда, когда каловые массы оказываются на коже перианальной области.

Стадия развития и вариант недостаточности анального сфинктера учитываются при выставлении диагноза и подборе тактики лечения. Важно также знать расположение дефекта мышц (по передней, боковой, задней стенке или по всей окружности) и его протяженность.

Возможные причины развития болезни

• Акушерская травма. У женщин недостаточность анального сфинктера зачастую связана с тяжелыми родами. К патологии приводит разрыв промежности III степени, когда происходит повреждение тканей влагалища и сфинктера заднего прохода. Ушивание таких глубоких дефектов нередко сопровождается нагноением раны, расхождением швов и рубцеванием, что препятствует нормальной работе анального жома. В группе риска находятся первородящие женщины, роженицы с узким тазом и крупным плодом.
• Послеоперационная травма. Повреждение запирательного аппарата прямой кишки происходит во время операции по поводу парапроктита. Реже проблема выявляется после хирургического вмешательства при анальной трещине, кишечном свище, после удаления геморроидальных узлов.
• Травма прямой кишки. К поражению сфинктера ведет бытовая травма по типу падения на кол и разрыв кишечника инородным телом.
• Нервно-рефлекторные нарушения. Возникают на фоне воспалительных заболеваний кишечника. При этой патологии страдает состояние рецепторного аппарата кишечника и нарушается эвакуация каловых масс. Постоянное перерастяжение сфинктера снижает его сократительную активность и ведет к недостаточности мышц.
• Врожденные аномалии. Недостаточность анального жома возникает при атрезии прямой кишки и на фоне нарушения иннервации кишечника (при грыже спинного мозга и др.).

Принципы лечения

В терапии заболевания выделяют консервативные и хирургические методы. Выбор будет зависеть от причины патологии, тяжести течения болезни и иных факторов.

Консервативная терапия

Цель лечения:

• усиление сократительной активности анального сфинктера;
• поддержание работы нервно-мышечного аппарата.

Показания для консервативного лечения:

• функциональная недостаточность анального жома;
• органическая недостаточность с линейным дефектом сфинктера не более ¼ окружности канала заднего прохода (с поражением кожи, слизистой оболочки и поверхностных мышц без деформации анального канала);
• I-II степень развития болезни;
• недостаточность сфинктера на фоне патологии нервной системы.

Направления консервативной терапии:

• диета;
• лечебная гимнастика;
• медикаментозная терапия;
• физиолечение;
• применение герметизирующих тампонов.

Диета

Общие принципы:

• Не допускать голодания – интервал между приемами пищи должен быть не более 3 часов.
• Не переедать – объем пищи уменьшить до 2/3-1/2 от привычного.
• Питаться часто и дробно – небольшими порциями 5-6 раз в день.
• Последний прием пищи – за 2-3 часа до сна.
• Пить больше жидкости – до 1,5 литров чистой воды в сутки.
• Акцент на натуральные продукты без консервантов, красителей и других опасных химических добавок.
• Приготовление пищи на пару, в духовом шкафу. Отказ от жареных блюд.

Список разрешенных и запрещенных продуктов будет зависеть от состояния кишечника, сопутствующей патологии, вероятной причины и иных факторов. Важно нормализовать стул, не допускать появления запоров или диареи.

Лечебная гимнастика

Ожидаемые эффекты:

• укрепление мышц прямой кишки;
• увеличение силы и скорость сокращения мышц тазового дна;
• нормализация стула.

Комплекс упражнений подбирается врачом с учетом тяжести состояния пациента, возраста, сопутствующих заболеваний. Курс – не менее 15 дней. Хороший эффект дает сочетание лечебной физкультуры и физиотерапии.

Медикаментозное лечение

• Слабительные препараты. Назначаются средства системного действия – суспензии, порошки, таблетки, а также местные препараты (суппозитории, микроклизмы). Применяются у пациентов с запорами и эпизодами многомоментной дефекации, на фоне патологии нервной системы. Позволяют мягко опорожнить кишечник и избежать недержания кала при переполнении анального канала.
• Противодиарейные средства. Назначаются при жидком стуле, связанном с патологией пищеварительного тракта. Применяется Лоперамид, Аттапульгит и аналоги. Дозировка препаратов подбирается индивидуально с учетом тяжести состояния больного.
• Пробиотики и пребиотики. Препараты, восстанавливающие микрофлору кишечника, назначаются на завершающем этапе консервативной терапии. Показаны при сопутствующей патологии пищеварительного тракта, после приема антибиотиков, операции и др.

Физиотерапия

• БОС-терапия (метод биологической обратной связи). Рекомендована на начальных этапах развития болезни при неэффективности диеты и медикаментозного лечения. БОС повышает сократительную способность мышц анального сфинктера и помогает выработать условный рефлекс в ответ на переполнение прямой кишки. Во время процедуры пациент лежит на боку. В прямую кишку вводится баллон с датчиком – он считывает сигналы со стенки кишечника. При переполнении баллона пациент пытается добиться сокращения мышц сфинктера и наблюдает на мониторе за эффективностью тренировки. Курс лечения – до 15 сеансов.
• Электростимуляция мышц анального канала. Показана при I степени тяжести патологии, небольших органических дефектах. Электроды вводятся в прямую кишку, аппарат генерирует импульсы с определенной частотой. Курс лечения – 2 недели. По показаниям процедуру можно повторить через 3 месяца.
• Тибиальная нейромодуляция. Предполагает воздействие на тазово-крестцовое нервное сплетение. Назначается при функциональной недостаточности анального жома. Стимуляция проводится с помощью электродов, которые накладываются в проекции большеберцового нерва. Курс лечения – 12 сеансов.

Герметизирующий тампон

Герметизирующий тампон вводится в прямую кишку. Он перекрывает анальный канал и не позволяет содержимому выйти наружу. Применяется при II-III степени развития болезни как временная мера перед основным лечением. На постоянной основе назначается при наличии противопоказаний к операции.

Хирургическая терапия

Показания к операции:

• органическое поражение сфинктера с глубоким дефектом тканей (в том числе при рубцовой деформации анального канала);
• недостаточность анального сфинктера II-III степени;
• нет эффекта от консервативной терапии.

Варианты хирургического лечения:

• Сфинктеролеваторопластика. Проводится при величине дефекта 1/4-1/2 от окружности сфинктера. Врач иссекает пораженные рубцовые ткани и сшивает леваторы – мышцы, поднимающие задний проход.
• Сфинктероглютеопластика. Проводится при величине дефекта до ½ от окружности сфинктера. Врач иссекает рубцовые ткани и формирует лоскут из ягодичной мышцы. Этот лоскут подшивается к краям анального сфинктера, и дефект перекрывается.
• Глютеопластика. Показана при дефекте более ½ окружности сфинктера, врожденных аномалиях. Врач формирует лоскут из ягодичных мышц и проводит его вокруг прямой кишки через сформированный подкожный тоннель. Мышцы сшиваются или крепятся к лобковым костям.
• Имплантация искусственного сфинктера. Проводится при неэффективности других методов. Имплантат – это силиконовая емкость, которая устанавливается на место анального сфинктера. В мягкие ткани рядом вшивается баллон с гелем, который с помощью помпы перекачивается в имплантат. Искусственный сфинктер полностью выполняет свою задачу – препятствует самопроизвольной дефекации.
• Инъекции биоматериала. В мягкие ткани вокруг сфинктера вводится силикон под контролем УЗИ. Эффект обеспечивается за счет пассивного удержания биоматериала и сохраняется до 2 лет.

Прогноз благоприятный на ранних стадиях развития болезни. При I степени недостаточности сфинктера можно добиться хороших результатов консервативными методами. В запущенных ситуациях показано хирургическое лечение. Прогноз неблагоприятный при выраженной рубцовой деформации тканей сфинктера и тяжелом поражении нервной системы.